Ze lijkt in tijden van Corona even helemaal vergeten: de techniek van de mkba’s. Premier Rutte blijft het zeggen: “Gezondheid gaat nu even boven alles”. Het is heel herkenbaar, maar zouden we kosten en baten van het corona-beleid toch niet veel beter in kaart moeten brengen?

Ik moet eerlijk zeggen: ik ben nooit een groot fan geweest van mkba’s. Maar bij corona triggert die gedachte me wel. Niet om alles te monetariseren. Omdat het mij ontbeert aan gegevens én omdat veel zaken zich niet laten monetariseren. En het zij nogmaals gezegd: het streven naar monetariseren mag nooit de democratische vrijheid van burgers in de weg staan om anders te beslissen.

Het goede van een mkba is dat zij tot een stellingname dwingt. Of op zijn minst om een redenering vraagt waarom tot iets anders wordt besloten. Je zou eigenlijk wensen dat de politiek tot zo’n stellingname wordt gedwongen. Een lockdown is niet alleen een zaak van virologen en epidemiologen. Het is de regering die over een lockdown beslist. En in de politiek behoort de vraag te worden gesteld of de voordelen van een lockdown tegen de nadelen opwegen.

Ik heb hier al eerder een aanzet gegeven tot een mkba voor het coronabeleid. Ik hoop dat ik nu weer een paar stappen verder ben.

Intelligente lockdown

Van de lockdown worden (grote) baten verwacht voor de volksgezondheid. De redenering van Rutte heeft daarbij de charme van de eenvoud. Zij verloopt zo: mensen kunnen besmet raken met het COVID-19-virus door contact met andere mensen. Besmette mensen worden ziek en ernstig zieke mensen moeten worden opgenomen in een ziekenhuis. Als het nog slechter met hen gaat moeten ze naar de Intensive Care (IC). Het beleid moet er dus voor zorgen dat er altijd genoeg IC-bedden zijn. Daarom breiden we het aantal IC-bedden uit en dammen we het aantal besmettingen in. Dat laatste doen we door het directe contact tussen mensen te beperken, met een ‘intelligente’ lockdown. En iets wat ‘intelligent’ is, moet wel goed zijn.

De praktijk is helaas iets weerbarstiger, want wie vandaag aan een knop draait, ziet pas over twee tot drie weken effect op de IC. Het virus moet immers tijd krijgen om zich te nestelen en zijn drager ziek te maken. Bovendien is het draaien aan knoppen van de samenleving ook minder eenvoudig dan het misschien lijkt. Hoeveel mensen zijn immers bereid te doen wat het kabinet van hun verlangt en vooral: hoe lang houden ze dat vol?

De baten van een lockdown lijken ogenschijnlijk groot: iedereen geneest. In de praktijk is dat niet waar. Vooral dat frame van een intelligente lockdown blijkt niet te kloppen.

Ten eerste gaat ongeveer eenderde van de patiënten die op een IC worden opgenomen, alsnog dood, en wie niet dood gaat heeft nog een lange hersteltijd voor de boeg. Die IC is geen wonderdokter.

Ten tweede overlijden heel veel mensen ver voordat ze op een IC hadden kunnen liggen of omdat men opname op een IC niet meer zinvol achtte. In mei 2020 hebben we kunnen vaststellen, dat de IC’s geenszins overbelast zijn geraakt (op het hoogtepunt van de toeloop waren er nog honderden IC-bedden over), terwijl naar schatting 11.000 mensen aan COVID-19 zijn overleden (cijfers van RIVM/CBS).

[Er is nog veel onduidelijkheid over het aantal mensen dat aan COVID-19 is overleden. De officiële cijfers van het RIVM vermelden alleen de overlijdensgevallen bij wie een besmetting is vastgesteld. De cijfers van het CBS geven alleen de oversterfte aan per week. Maar daarin zijn niet de mensen meegenomen die anders ook zouden zijn overleden aan een longontsteking, maar nu door COVID-19 geveld zijn. Bovendien kennen de cijfers van het CBS een vertraging van meer dan een week. Op dit moment is de oversterfte in de periode van de uitbraak van COVID-19 ongeveer 9.000. Het aantal bewezen COVID-19 slachtoffers bedraagt momenteel 5.600. Het lijkt me daarom redelijk om het aantal COVID-19 sterfgevallen op 11.000 te schatten.]

Daar komt bij dat met het afvlakken van de curve het virus niet automatisch is verdwenen. Het afvlakken van de curve zorgt ervoor dat de zorg niet overbelast raakt, maar voorkomt ook dat een groot deel van de bevolking besmet raakt. Deze mensen blijven in de toekomst bevattelijk voor het virus. Dus wanneer de lockdown langzaam wordt opgeheven, zal het virus onvermijdelijk na een tijdje een nieuwe uitbraak tot gevolg hebben. Dat proces stopt pas als er een werkzaam vaccin is gevonden of wanneer groepsimmuniteit is bereikt doordat voldoende mensen antistoffen hebben aangemaakt (nadat ze besmet zijn geraakt). Een vaccin laat nog wel even op zich wachten en het RIVM meent dat we nog ver verwijderd zijn van groepsimmuniteit. Er zullen dus nog meer uitbraken volgen en ook in die volgende uitbraken zullen veel mensen komen te overlijden. Ongetwijfeld voorspellen de modellen van het RIVM het uiteindelijke aantal doden, maar daarvan wordt het volk onwetend gelaten.

Scenario’s

Bij een nieuwe weg is de mkba relatief simpel. We vergelijken kosten en baten van een weg in vergelijking met geen weg. Het coronavirus kwam zo snel en er was nog zo weinig kennis, dat het kabinet op weg ging zonder een helder eindperspectief. Zoals Rutte zei: “Op basis van 50% kennis moeten we 100% besluiten nemen.” Gelukkig wordt langzaam duidelijk dat het virus niet valt te “doven”, of valt te “elimineren”. Ook als het binnen Nederland is uitgedoofd is de kans levensgroot dat het weer uit het buitenland wordt geïmporteerd. Dit betekent dat het virus pas voorbij zal zijn als er groepsimmuniteit is ontstaan: er hebben zoveel mensen antistoffen aangemaakt dat het virus geen voedingsbodem meer vindt.

Groepsimmuniteit ontstaat ofwel door voldoende mensen te vaccineren of doordat het merendeel van de mensen na besmetting anti-stoffen heeft aangemaakt. In het laatste geval kunnen we het virus zijn gang laten gaan (nietsdoen) of de uitbraak zodanig controleren dat de zorg niet overbelast raakt (flatten the curve).

Er zijn dus drie scenario’s:

1. Nietsdoen: het virus zorgt voor een golf van slachtoffers, maar is naar verwachting na een paar maanden voorbij als groepsimmuniteit is bereikt.
2. Gecontroleerd (met een intelligente lockdown) toewerken naar groepsimmuniteit  zonder de zorg over te belasten. Het is tot op heden volstrekt ongewis hoeveel tijd met dit scenario is gemoeid. Maar het kan jaren vergen.
3. Het wachten op een werkzaam vaccin en tot die tijd beperkingen opleggen (lockdown) om het aantal slachtoffers zoveel mogelijk te beperken. Dit scenario vergt volgens deskundigen 1 tot 2 jaar. Sommigen menen dat het vaccin eerder beschikbaar is.

Het kabinet leek aanvankelijk te kiezen voor het tweede scenario. In zijn toespraak tot het volk van 16 maart 2020 sprak Mark Rutte de hoop uit dat we gecontroleerd tot groepsimmuniteit zouden komen. Politiek viel dat niet goed. Op 6 mei 2020 kondigde Hugo de Jonge aan dat het kabinet inmiddels ervoor inzette op het derde scenario: we moeten ons behelpen tot een werkzaam vaccin beschikbaar is.

Gezondheidsbaten en -kosten

Als de regering niets had gedaan waren in hoog tempo veel mensen besmet geraakt en zouden veel mensen zijn overleden. Totdat groepsimmuniteit zou zijn bereikt. Volgens deskundigen dooft het virus uit wanneer ongeveer 60% van de populatie, in Nederland ongeveer 10 miljoen mensen, na besmetting voldoende antistoffen heeft aangemaakt. Maar hoeveel mensen dan daadwerkelijk zouden zijn overleden blijft ongewis, zolang de mortaliteit van COVID-19 nog zo ongewis is.

Aanvankelijk werd de mortaliteit van COVID-19 op 3% geschat. Inmiddels weten we dat het cijfer veel lager moet liggen. Doordat veel mensen slechts milde klachten hebben na besmetting, werd het aantal besmette mensen aanvankelijk te laag en daarmee de mortaliteit te hoog geschat. Deskundigen lijken tegenwoordig te neigen naar een mortaliteit van 1%. Niettemin  blijkt uit onderzoek in Brabant dat mogelijk zelfs 97% van de besmette mensen slechts milde klachten krijgt. Als 97% van de mensen die besmet zijn met COVID-19 slechte milde of helemaal geen klachten heeft, dan is het toch niet reëel om te denken dat 1 op de 3 mensen die echt ziek worden, daaraan ook bezwijkt (wat je wel moet verwachten met een sterftecijfer van 1%)? Als zelfs tweederde van de patiënten die op de IC terecht zijn gekomen, daar weer levend vandaan komt, is het waarschijnlijker dat 1 op de 30 zieke patiënten aan de ziekte bezwijkt, dan 1 op de 3. Dat betekent een mortaliteit van 0,1%.

Stel dat de mortaliteit van COVID-19 3% is en groepsimmuniteit wordt bereikt bij 60% van de bevolking, dan zou voordat groepsimmuniteit is bereikt 3% van 10.020.000 = 300.600 mensen in Nederland aan COVID-19 overlijden. Bij een mortaliteit van COVID-19 van 1% zouden er 100.200 mensen in Nederland overlijden voordat groepsimmuniteit is bereikt. En bij een mortaliteit van 0,1% zouden er 10.020 mensen in Nederland overlijden voordat groepsimmuniteit is bereikt.

Dat laatste cijfers is opvallend. Omdat inmiddels in Nederland al 11.000 mensen zijn overleden aan COVID-19. Dat kan drie dingen betekenen. Ten eerste kan de schatting van 11.000 slachtoffers te hoog zijn. Ten tweede kan onze redenering niet kloppen: de mortaliteit is hoger dan 0,1%. Ten derde kan het zijn dat de groepsimmuniteit in Nederland al is bereikt. Op dit moment, 16 mei 2020, is het te vroeg om te bepalen of die laatste gedachte juist is. Maar het zou wel een verklaring kunnen zijn voor het feit dat de dagelijkse sterftecijfers snel dalen. Het kan zelfs zijn dat de dalende sterftecijfers niet zozeer het gevolg zijn van alle beperkende maatregelen, maar van het bereiken van de groepsimmuniteit.

Dat roept de vraag op hoeveel doden er minder zijn gevallen door de intelligente lockdown. Hoeveel doden zouden vallen in het tweede scenario? Ik ben geen RIVM, ik ben geen viroloog of epidemioloog. Maar ik weet wel dat op 7 mei ongeveer 2100 mensen op de IC hadden gelegen. Dat van hen ongeveer 700 zijn overleden, 700 gezond de IC hebben verlaten, maar nog wel in het ziekenhuis liggen en 700 patiënten weer naar huis zijn. Laat ik conservatief schatten dat deze 1400 overlevenden allemaal waren overleden als ze niet op een IC hadden gelegen. Dus zonder voldoende IC-bedden waren er maximaal 1400 doden extra te betreuren geweest. Dus geen 11.000 doden maar 12.400. De lockdown levert dus een winst op van circa 11% minder doden.

Dat is overigens niet zo verbazingwekkend. De mortaliteit van COVID-19 is onder de 65 jaar niet hoger dan de mortaliteit van een seizoensgriep. Het zijn vooral ouderen (gemiddeld boven de 80 jaar) die aan COVID-19 sterven. Dan is het logisch dat velen sterven voordat überhaupt aan een IC-opname is gedacht, dat bij velen de afweging wordt gemaakt dat een IC-opname nauwelijks zin heeft en dat velen op de IC komen te overlijden.

Ik geef toe: het zijn allemaal berekeningen achterop een sigarendoosje. Maar ik schrik er wel van. De baten van de lockdown zijn dus slechts11% minder doden, hoe effectief de lockdown ook is geweest. Het is namelijk onmiskenbaar dat alle contact-verboden ertoe hebben geleid dat de IC’s niet overbelast zijn geraakt. Volgens het RIVM waren er zonder beperkende maatregelen 23.000 IC-bedden nodig geweest (dixit Jaap van Dissel, 22 april 2020, briefing Tweede Kamer). En die bedden zouden er niet zijn geweest.

Uitgaande van deze 11% kunnen we de gezondheidsbaten van het tweede scenario berekenen. Als de mortaliteit 3% bedraagt zouden er in het tweede scenario geen 300.600 mensen komen te overlijden, maar 267.500, een winst van 33.100 slachtoffers. Als de mortaliteit 1% bedraagt zouden er in het tweede scenario geen 100.200 mensen komen te overlijden, maar 89.200, een winst van 11.000. Als de mortaliteit 0,1% bedraagt zouden er in het tweede scenario 8.900 mensen komen te overlijden, een winst van 1.100 doden.

Het is dus opvallend dat de gezondheidsbaten van het tweede scenario tamelijk gering zijn. Oké een winst van 33.100 slachtoffers bij een mortaliteit van 3% is niet gering, maar de kans dat de mortaliteit van COVID-19 zo hoog ligt, is wel heel gering. Het is daarom zeer begrijpelijk dat het kabinet inmiddels openlijk voor het derde scenario kiest. Het kabinet kiest ervoor om het maatschappelijk verkeer te dempen tot een werkzaam vaccin is gevonden.

Hoeveel mensen zouden aan COVID-19 overlijden in dat derde scenario? Dus wanneer we vasthouden aan een intelligente lockdown totdat een werkzaam vaccin is gevonden? Laten we uitgaan van één jaar wachten op een werkzaam vaccin, met twee nieuwe uitbraken. Moeten we er dan vanuit gaan dat er 30.000 slachtoffers vallen voordat er een werkzaam vaccin is? Dan zou de winst van de lockdown zijn: geen 91.800 doden, maar 30.000, dus een winst van 62.000.

Als je het zo bekijkt is het dus niet zo relevant of de IC overbelast raakt. Het is veel relevanter hoe we het aantal besmettingen en het aantal sterfgevallen kunnen terugdringen, tot er een vaccin is gevonden.

De geharnaste mkba-er hangt daaraan een prijskaartje. Hoeveel is een levensjaar ons waard? En hoeveel is een gezond levensjaar ons waard? Het gemiddelde slachtoffer van COVID-19 is ouder dan 80 jaar. Het hoogste aantal slachtoffers valt in de categorie 85-90 jaar. In 90% van de gevallen is sprake van onderliggend lijden: de slachtoffers leden al aan één of meer ernstige ziektes. Het is niet toevallig dat 40% van de corona-doden vallen in de verpleegtehuizen (waar de gemiddelde ligduur ook zonder corona maar 6 maanden bedraagt). Monetariseren gaat me persoonlijk te ver. Maar het zou me niet verbazen als de winst niet meer dan 62.000 levensjaren bedraagt. Op voorwaarde dat groepsimmuniteit niet eerder ontstaat (of al is bereikt).

Kosten

Wat zijn de maatschappelijke kosten van de lockdown die in de scenario’s 2 en 3 bepaalde perioden onvermijdelijk is? Waarbij we moeten aantekenen dat de duur van scenario 2 nog ongewisser is dan de duur van scenario 3. Groepsimmuniteit zonder vaccin kan 4 jaar vergen, maar kan ook binnen een half jaar zijn bereikt. Een vaccin zal er niet zijn binnen een half jaar na de eerste uitbraak, maar naar alle waarschijnlijkheid wel binnen anderhalf jaar.

Ik becijfer de kosten niet, maar noem de belangrijkste:

• een enorm welvaartsverlies, omdat veel bedrijven gedwongen worden om de productie gedeeltelijk of geheel stil te leggen en omdat de wereldhandel enorm afneemt omdat ook in andere landen de economie hard krimpt;
• door het welvaartsverlies verliest de overheid veel inkomsten, waardoor jarenlang bezuinigingen op essentiële voorzieningen dreigen;
• een enorme klap voor de culturele sector omdat voorstellingen onmogelijk zijn geworden voor langere tijd, omdat musea zijn mondjesmaat zijn geopend en veel boekhandels zullen omvallen;
• een enorme sociale armoede: contactverlies met ouders, met kinderen, met vrienden, terwijl intermenselijk contact voor mensen zo belangrijk is; ook of zelfs juist voor degenen die thuis leiden onder fysieke of mentale mishandeling;
• een enorm onderwijsverlies, omdat het onderwijs verschillende keren moeten worden stilgelegd, waarbij vooral de kinderen die het onderwijs het meest nodig hebben, het meest onder deze onderwijsvorm periodes zullen lijden;
• door het welvaartsverlies zal de gezondheid in het algemeen afnemen en zullen er meer mensen sterven. Het is bekend dat in maart en april 2020 mensen met andere aandoeningen in de ziekenhuizen door de focus op COVID-19 veel minder aandacht kregen. Zo meldde de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie op 15 mei in de NRC dat door de lockdown 150.000 tot 200.000 hartpatiënten te weinig of geen zorg hebben gehad en dat dat 65.000 tot 100.000 levensjaren zal kosten;
• een enorm institutioneel verlies: op tal van rechten van mensen wordt beknibbeld. Ja zeker, veel zorgvuldiger dan in andere landen, maar toch ook hier. Het is zelfs de vraag of de instituties niet wezenlijk en definitief zullen zijn veranderd nadat deze crisis voorbij is.

Afweging

Ik snak naar een viaduct of naar een tunnel. Zeg maar, naar een echts Delfts onderwerp. Wat maakt deze mkba (en dus ook de finale afweging) zo ingewikkeld:

• de grote onzekerheid ten aanzien van het virus (hoeveel mensen zijn al besmet, hoe hoog is de mortaliteit);
• de grote onzekerheid ten aanzien van de werking van de lockdown (welke beperkende maatregelen zullen hoelang worden geaccepteerd door de samenleving?);
• de grote emotionele lading door het grote aantal doden, dat door sommige economen dan wel kan worden ‘beprijsd’, maar door geen politicus kan worden afgewogen tegen stijgende werkloosheid of oplopende tekorten.

Vooral die laatste factor maakt het opstellen van een mkba in deze casus tamelijk zinloos. Omdat alle afwegingen zo moeilijk zijn, mag je verwachten dat de politiek zijn oor heel goed te luister zal leggen in de samenleving. Uiteindelijk zullen daar de echte afwegingen worden gemaakt. En daar zullen ze van mijn mkba geen weet hebben.

‍